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2019年度新县基本医疗保险定点单位区域设置规划实施意见

来源:新县人力资源和社会保障局 日期:2018-12-27 浏览量:5732 次

为提升定点医疗机构和定点零售药店管理服务水平。根据《社会保险法》、信阳市人力资源和社会保障局《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理通知》(信人社[2016]31号)和新县人力资源和社会保障局、新县卫生和计划生育委员会《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理通知》(新人社[2017]100号)文件有关规定,结合新县实际,特制定2019年度新县医疗保险定点单位设置规划。

一、指导思想

以维护参保人员健康权益为目标,持续建立与完善覆盖城乡的医疗保险定点服务体系,合理规划医疗保险定点单位的布局。进一步完善和建立覆盖城乡、布局合理、竞争有序、管理规范的多层次医保定点单位网络体系,最大限度地满足城乡广大参保人员的不同层次的就医需求,为参保人员提供便捷、优质、安全、高效的医疗服务。

二、定点原则

为更好地满足参保人员的基本医疗需求,提高管理服务水平和基金使用效率,确定定点医疗机构、定点零售药店坚持“布局合理、竞争有序、协商谈判、公开透明”的原则,以现有医保定点单位网络体系为基础,根据医疗保险基金承受能力和定点单位网络信息容量进行定点设置规划。重点在新建城区增设医保定点,以满足参保人员就近就医的需求。完善定点单位退出机制,优胜劣汰,提高医保定点的医疗服务质量和水平。

三、规划标准

为进一步加强和规范我县基本医疗保险定点医药机构管理,维护参保人员的合法权益,促进基本医疗保险市级统筹健康发展。根据信阳市人力资源和社会保障局《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理通知》(信人社[2016]31号)和省市有关规定,通过规范程序确定基本医疗保险定点服务单位,与其签订基本医疗保险定点服务协议,通过协议约定双方的权利和义务。实现城区范围内参保人员步行15分钟可至一家定点医疗机构或定点零售药店就医购药。

(一)定点医疗机构设置规划。全县范围内具备信人社[2016]31号规定的医疗机构可以申请纳入基本医疗保险定点医院和定点诊所评估范围。

(二)定点零售药店设置规划。全县范围内具备信人社[2016]31号规定的零售药店可以申请纳入基本医疗保险定点零售药店评估范围。原定点零售药店因故退出的,根据规划布局需要可从附近申报的零售药店中按信人社[2016]31号文件规定的工作流程择优确定递补。新申报的零售药店地理位置合理,附近有适量的参保人群分布,原则上周围800米内没有其他定点零售药店;对参保人员较多,购药需求较大的区域,可适当增加定点数量。对人口数量较大的乡镇(区),可从该乡镇(区)申报的零售药店中按信人社[2016]31号规定的工作流程择优确定一家作为定点零售药店。

四、医疗服务管理

(一)自愿申请。符合定点设置规划基本条件,遵守基本医疗保险政策,自愿为参保人员提供就医购药服务的单位,按照要求如实填写并附相关资料后交所属医保经办机构,每年申报时间为5月和11月。

(二)协商签约。医保经办机构与各医药机构平等协商,根据“公平、公开、竞争、择优”的原则,鼓励医药机构在质量、价格、费用、服务等方面进行竞争,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。医疗保险服务协议期限1年,到期后若无严重违法违纪行为,可在重新协商基础上续签协议。

(三)建立定点医药机构服务质量保证金制度。医保经办机构与各定点医药机构结算应支付的医疗费用时,城镇职工、城乡居民基本医疗保险分别预留10%、5%作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医药机构年度考核结果予以返还。

(四)原定点医药机构的管理。本规划实施前的定点医药机构,定点资格和服务项目有效。原已定点的医药机构提出变更申请的,医保经办机构依据相关规定进行核准,确定双方是否继续签订服务协议;定点医药机构因违规被暂停医疗保险服务或终止协议的,经整改合格后,按照有关规定重新签订协议。  

(五)明确定点医药机构退出机制。对有下列违规行为之一的定点医药机构,在按照协议处理的同时实行即时退出机制。

1.被行政主管部门吊销《医疗机构执业许可证》或《药品经营企业许可证》等证照;

2.弄虚作假骗取医保基金;

3.不参加年检和服务质量综合考核,或考核不合格;

4.暂停结算期间未按时有效整改问题、弥补漏洞、排除风险;

5.年度内发生2次及以上责任医疗事故;

6.变现医保卡个人账户,出售假冒、伪劣、过期药品,以药换药,为第三方医药机构提供刷卡结算,或用医保卡个人账户刷取生活用品等违规行为;

7.其他造成严重后果或重大负面影响等违规行为。

五、其他

(一)本实施意见由新县社会医疗保险中心负责解释。

(二)本实施意见自2019年1月1日起执行。

                                         

  

                                       新县社会医疗保险中心

                                            2018年12月25日